ボバースコンセプト（姿勢コントロール）

今回は姿勢制御のメカニズムについてまとめていきたいと思う。

すべての運動には姿勢が随伴しているため、運動をスムーズに遂行するためには姿勢を適切にコントロールすることが大切で、その理解は重要である。

●姿勢筋緊張●
姿勢筋緊張は、様々な姿勢・動作を維持・継続するために必要は緊張力のことであり、筋肉によって発揮される関節モーメントが重力によって生じる関節モーメントに打ち勝てるかどうかで評価できると記されている。（脳卒中障害・病態とその理学療法アプローチ 文光堂）
我々は、重力下で生活しているため重力に打ち勝って体を支え、コントロールしていかなければならない。そのため、姿勢筋緊張は重力に打ち勝って重心を高く保つ能力、つまり、抗重力伸展位を保つことができる能力と表現できる。
重心を高く保つためには、脊柱起立筋などの伸筋群の働きに加えて、拮抗筋である腹筋群などの働きが必要である。
そのため、姿勢筋緊張を適切にコントロールするためには主動作筋と拮抗筋が適切にバランスを取りながらコントロールされている必要がある。

また、バランス戦略は足関節戦略、股関節戦略、ステッピング戦略の3つがあるが、重心を高く保ちながら姿勢をコントロールするためには足関節戦略で姿勢をコントロールすることが大切である。

さらに、我々は、手を前に出して使ったり、前に進むために足を前に振り出すなど、多くの場合、四肢は体幹よりも前方で利用する。そのため、体は常に前方への外乱が加わる状態となっており、後方へ重心を戻す能力が必要で、これが動作に先行して行われるとより効率的に動くことができると考えられる。

効率的な姿勢制御＝①重心を高い位置でコントロールができる（足関節戦略でのコントロール）②動作に先行して重心を後方に移動できる。

 



●姿勢制御に関わる神経システム●

姿勢・運動制御を行っている神経系は大きく2つに分類される。1つ目は主に姿勢筋緊張の調整に関わる内側運動制御系で、もう1つは随意収縮に関わる外側運動制御系である。外側運動制御系は、反対側を下行し反対側を支配するが、内側運動制御系は同側を下行し両側を支配する。そのため、片麻痺という状態であっても姿勢筋緊張のコントロールは行うことができると考えることができる。

 

また、姿勢制御に関わる神経システムはFeedforward系とFeedback系があり、Feedforward系は動作に先行して支持側にCOPを移し安定化を図る皮質橋網様体脊髄路と支持側の安定化が図られたことを条件に運動肢のコントロールを行う皮質延髄網様体脊髄路がある。Feedback系は重心の変化が大きい時（床反力が多くなる動作）に伸展活動を高める前庭脊髄路がある。

 

 

重心の変化を感じ取る器官は、内耳にある耳石や半規管もあるが姿勢の変化などを感じ取るには固有感覚情報が重要である。この固有感覚情報は主に背側の脊髄小脳路を介して小脳へ伝えられており、この情報は肢軸の向きや肢にかかる負担などを表現している。





これらの神経システムが適切なタイミングで働くからこそ我々は適切に姿勢をコントロールすることができる。

 本日はここまで。続きはまた次回。。

 

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脳卒中片麻痺患者に対する理学療法

 

 



ボバースコンセプト

理学療法士になって7年が過ぎようとしているが、これまでボバースコンセプトの勉強会に多く参加し、学んできた。

ボバースコンセプトを学んできたというよりは、ボバースの勉強を通じて多くのことを学んできたと思っている。

これからボバースを通じて学んできたことをまとめていきたいと思う。

●ボバースアプローチとは●
ボバースコンセプトは中枢神経障害を持った方に対する治療概念の1つで、姿勢コントロールと選択的な運動を改善に導くことによって、より効率的に動けるように援助していくことが主な目的なである。
ボバースアプローチは、セラピストによる臨床実践が先行し、後から医師が文献を収集し仮説検証作業を行う形で発展してきた。創設当初の姿勢・運動に対する神経メカニズムの多くは反射メカニズムによるものであったため、多くの批判も受けていたようである。

しかし、現在は臨床実践が先行するのではなく、神経科学的な知見を背景を基に評価・介入を行うようになっている。

 



神経科学的な背景は上記に示すようなものを基に説明されている。


これから少しずつ上記の知見について説明していきたいと思う。

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脳卒中片麻痺患者に対する理学療法

痙縮（ウェルニッケマン肢位のメカニズム）

痙縮の定義は、様々な方が打ち出しているが、Lanceの定義が一般的であろう。
●Lanceの定義●
上位運動ニューロン兆候の1つであり、他動的ストレッチに対して反射亢進と速度依存性の抵抗を特徴とする運動障害のこと

この定義からすると、反射亢進の影響により他動的ストレッチに対して筋緊張が高まるということであろう。
しかし、脳卒中片麻痺患者などにおいては動作開始時や情動や感情が高揚するときにも痙縮が高まることがある。しかも、単一の筋ではなく上下肢の緊張が同時に高まり、ウェルニッケマン肢位のような姿勢をとる。

今回はこのメカニズムについてまとめていきたいと思う。

●反射亢進のメカニズム●
まずは反射亢進のメカニズムから。
脊髄反射が起こす運動は、状況に応じて上位中枢より適切に調整されている。
例えば、皮膚刺激に対するα運動ニューロンの反応を自動運動時・他動運動時・運動なしの条件で記録をとると、自動運動時のみα運動ニューロンの活動が優位に抑制されており、その抑制は400ms前から始まっていたという研究結果がある。この結果は上位中枢より反射がコントロールされているという事を示しており、このコントロールは、感覚野からの下降路によるシナプス前抑制によって行われている。
脳卒中になるとこのシナプス前抑制が行えなくなるため、感覚のコントロールがうなく行えず反射亢進が起こるとされている。

 

 

●姿勢コントロールと痙縮●

上記メカニズムによって反射は亢進するが、それだけでは痙縮は発生しない。例えば、４野の破壊や延髄錐体の切断だけでは、痙縮は起こらないが6野や内側運動制御系の追加切除にて痙縮が発生したという研究結果がある。

つまり、外側運動制御系の障害に加えて姿勢制御などを行う内側運動制御系のコントロールが難しくなる状況になると痙縮が発生するということであろう。

そのため、脳幹網様体の活動が高まる動き始めや情動や感情が高揚した時にウェルニッケマン肢位になると考えられる。

 

 





 以上ウェルニッケマン肢位発現のメカニズムについてまとめてみた。ウェルニッケマン肢位の発現には姿勢コントロールが密接に関与している。非麻痺側による代償活動が多大であると痙縮を強めてしまうため、セラピストは両側での姿勢コントロールができるようアプローチし、より効率的に動けるように関わることが大切であろう。

 

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ニューロリハビリテーション（神経可塑性のメカニズム）その⑥

以上、神経可塑性のメカニズムとそれに必要な治療展開についてまとめてみた。
神経可塑性のメカニズム　
運動麻痺回復ステージ理論と治療カテゴリー　
1st stage recovery　2nd stage recovery　3rd stage recovery

運動麻痺回復のためには、適切な期間に適切なアプローチ方法を展開し、神経系を刺激していく事が大切である。
1st stageでは感覚入力を、2nd stageでは運動イメージや学習に基づいたアプローチを、3rd stageでは患者自身の自主性を高め日常生活に汎化できるよう促すよう取り組む必要がある。
アプローチ方法は各カテゴリー内から選択していくが、同じカテゴリーのものであれば何でも良いという事ではなく、それぞれのアプローチ方法には適応と限界がある。
CI療法を例に挙げてみる。

●CI療法●
・全米にて多施設間のランダム化比較試験を実施
・リハビリ意欲のある片麻痺患者3226名が応募
・そのうち、適応基準を満たしたものは222名（厳選された対象者の中でも効果を示さない者もいた）

CI療法はエビデンスの高い治療方法として知られているが、やる気のある片麻痺患者という枠組みの中では5％程度の適応しかない。
そのため、セラピストは、適応と限界を十分理解し、患者により良いものを提供できるよう取り組む必要がある。

また、運動麻痺回復に関しては、動きはよくなるが実用性からみると、役に立つほど回復したという例を認めず、麻痺が回復することと実用的に役に立つこととの間には非常に大きな距離があるという否定的な意見もある。

しかし、私は必ずしも麻痺の回復が実用的なものと結びつかないといけないとは思わない。麻痺側へ目を向けることで動作意欲が高まったり、姿勢が良くなることで外出意欲が高まったというケースを経験することもある。
実用性に欠けるのであれば麻痺側に関わらなくてもよい。非麻痺側でADL遂行ができればそれでよい。という考え方はセラピストのエゴであるような気がする。

患者のdemandへ目を向け、潜在能力を最大限に発揮できるように関われるセラピストでありたいと思う。

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