ニューロリハビリテーション（神経可塑性のメカニズム）その⑤

前回からの続き。

今回も運動麻痺回復ステージ理論に応じたアプローチ方法についてまとめていく。

運動麻痺回復ステージ理論についてはこちら

今回は、3rd stage recoveryについて。

●3rd stage recoveryの特徴●
・リハビリテーションによって引き起こされたシナプス伝達の効率化
・2nd　stageで再構築された代替ネットワークのシナプスが強化される段階
・運動出力ネットワークを効率的に使用できるようにする。

つまり、1st stageおよび2nd stageにて作り上げてきた運動プログラムネットワークを反復して利用し、強化していく事が大切となる。そのために、患者自身の自主性を高め、日常的に利用してくことが大事である。
そのための手段としてTransfer Packageという手法があるため紹介する。

●Transfer Pakage●
・CI療法と共に利用される手法の1つ
・セラピストが集中的な訓練や日常生活動作における麻痺側上肢の使用を通じて、麻痺側上肢現状や問題を対象者に理解させ、それらの問題を解決するための技法を指導する方策のこと。
・これらの手続きにより、対象者の日常生活動作における麻痺側上肢の使用頻度や動作の質の改善といった麻痺側上肢の行動変容を目的としている。

Transfer Pakageは①麻痺手を使う約束②麻痺手に対するセルフモニタリングの促進③問題解決技法の3つで構成されている。

●麻痺手を使う約束●
・訓練の最初に麻痺手を使う契約を行う
⇒訓練を通してどうして麻痺手を使うことが必要か説明してもらう。
⇒訓練目標を記載してうえで、訓練中に手を使うことに対して自筆でサインをさせ、訓練の契約を結ぶ
⇒実生活で麻痺側上肢で行う動作を10項目決める。

●麻痺手に対するセルフモニタリング●
・対象者に麻痺手の使用状況を把握させる。
⇒取り決めをした10項目の動作ができているか、対象者に毎日日記を書いてもらう。
⇒セラピストが日にの課題内容や動作の質的変化を記録し、対象者にフィードバックする。

●問題解決技法●
・Transfer Packageの中で最も療法士の技量が必要な項目。
・行動をとるための努力（Cost）が、行動の結果得ることができる利益（Benefit）よりも小さい時に
　ヒトは麻痺手を生活の中で利用する。
⇒セラピストは、麻痺手の現状や患者の心理状態、住環境を把握したうえで、自助具の導入や生活環境の変更、行動様式の変更によって、麻痺手を実生活にて使用させるよう工夫する必要がある。

最終的には、麻痺側を日常的に利用していくことが回復には必要となる。回復に対して依存的になるのではなく、自主訓練の指導や動きやすい環境設定を行いながら、自主性を高めていけるよう管理していく事が大事であろう。
　

書籍の紹介
脳卒中片麻痺患者に対する理学療法

ニューロリハビリテーション（神経可塑性のメカニズム）その④

引き続き、運動麻痺回復ステージ理論に応じたアプローチ方法についてまとめていきたいと思う。

運動麻痺回復ステージ理論についてはこちら

今回は、2nd stage recoveryについて。

●2nd stage recoveryの特徴●
・皮質間の新しいネットワークの興奮性に依存する。
・3か月間をピークにこのメカニズムの再構築が起こる。
・皮質間の抑制が解除（脱抑制）されることによって、代わりの皮質ネットワークの再組織化が構築され、残存皮質脊髄路の機能効率を最大限に引き出すよう機能する。
・この脱抑制メカニズムは6か月までに消失する

つまり、2nd stageでは、新しいネットワーク構築へ向けて、運動イメージを行い新たな運動プログラムネットワークの構築を図ったり、イメージと感覚情報の統合を行いプログラムネットワークの修正を行うようなアプローチを選択する必要があるということであろう。

 



イメージと感覚情報の統合を図り、よりよい運動プログラムネットワークへ修正していくためには、運動学習の要素も知っておく必要があるため、運動学習についても簡単にまとめる。

●運動学習●
運動スキル獲得の3段階
①認知段階：課題の性質を認知し、何をどうすればよいかを考える段階
②連合段階：様々な方法を試し、比較照合することでより効率的な動きへ
③自動化段階：学習が完成し、潜在的な意識によって運動調整を行う

運動学習は、3つの種類に分類される。それは、教師なし学習、教師あり学習、強化学習である。
教師なし学習は大脳皮質が、教師あり学習は小脳が、強化学習は基底核が主に関与する。

教師なし学習
・あらかじめ出力すべき明確な学習基準がないものであり、課題を繰り返すことで記憶が作られ、その記憶と実際の結果を結合していく相関学習のプロセスのこと
・ワーキングメモリーやミラーニューロンなどが関与する

教師あり学習
・比較照合する基準があり、意図した運動と実際にした運動結果の誤差により学習していく過程。
・適応学習に関与する。
※適応学習：環境に依存した感覚情報に基づいて学習するものでオープンスキルの運動に相当する。

強化学習
・人間と環境の相互作用から報酬を得て、報酬を最大化するように自己の選択可能な行動の価値を学習するもの。
・正の強化が行われるためにはドーパミン作動系が働く。
・ドーパミン神経細胞は「行動を起こす時に得られる期待される報酬量」と「行動をとった結果、実際に得られた報酬の量」の誤差（予測誤差）に応じて興奮し、シナプス伝達効率を向上させる。
・連続的学習に関与する。
※連続的学習：連続的な学習の中から順序の知識を獲得するもので、クローズドスキルの運動に相当する。

また、運動学習を効率的に進めていくためには、課題の難易度調整が重要であり、60～70点くらいの少し難しい程度に課題の難易度を調整する必要がある。


以上、2nd stage recoveryに必要な要素と運動学習についてまとめてみた。
2nd stegeの患者さん（おおよそ回復期の患者さんと思われる）には、新たなネットワークを構築してもらうために、課題や環境とどのように関わっていけばよいか自分で考えるよう促したり、課題指向型のアプローチを積極的に行う必要があると思われる。
新たなネットワークが構築できるよう、セラピストは課題設定やフィードバック情報の与え方などを考慮することが必要だと思う。どの場所で、どのようなことをしてもらって、どのように声掛けをしていくかを選択できる能力を身につけることが大切だろう。


次回は3rd stageについてまとめていきたい。

書籍の紹介
脳卒中片麻痺患者に対する理学療法

ニューロリハビリテーション（神経可塑性のメカニズム）その③

今回は1st stageの運動麻痺回復へ向けた関わり方についてまとめていきたいと思う。

運動麻痺回復ステージ理論についてはこちら

●1st stage recoveryの特徴●
・残存している皮質脊髄路の興奮性を向上させる時期
・残存皮質脊髄路の興奮性は急性期から急速に衰退して3か月で消失する。
・この残存皮質脊髄路の興奮性の衰退には、ワーラー変性が関係する。
  （不使用の場合は、1週間程度からワーラー変性を認める）

 



1st stageでは、皮質脊髄路の興奮性を高めることが大切なようだ。脳卒中患者は、一次運動野自体は損傷されていないが、それに関連する経路の損傷にて運動麻痺を生じているものが多い。そのため、不使用を学習させることなく、運動野の活動を高めていくことで、皮質脊髄路の興奮性を高めていくことができると考えられる。

●脳卒中後の半球間抑制●
通常、両側の大脳半球は脳梁を介して相互に抑制し合い、均等に働けるように調整し合っている。脳卒中などにより大脳半球にダメージを受けると、ダメージを受けていない大脳半球からの抑制が強まりダメージを受けた大脳半球の活動性は低下する。さらに、動かない麻痺側を代償するように非麻痺側のみで動こうとすると、ダメージを受けた大脳半球への抑制はより強くなり、ダメージを受けた大脳半球の活動性はさらに低下する。これにより一次運動野の活動性も低下するため、皮質脊髄路の興奮性向上が阻害される。

 

●半球間抑制のメカニズム●

半球間抑制のメカニズムは以下の図に示す通りであるが、運動による抑制だけではなく、感覚入力によっても半球間抑制は起こるとされている。つまり、脳卒中片麻痺となり、随意運動が困難な状態であっても感覚刺激を入れることで、ダメージを受けた大脳半球の活動性を高めることが可能である。特に一次感覚野と一次運動野の連絡は密であるため、適切な感覚刺激を入れることで一次運動野の活動を高めていくことができると予測できる。

●一次運動野の機能的差異●

一次運動野は、前方に位置する吻側部と後方の尾側部では機能が異なる。吻側部は、周期的な動きに関与し、肩・肘関節などの中枢部の動きに関わる。一方、尾側部は、高度にスキル化された運動に関与し、主に手指などの末梢部の動きに関わる。前者の運動野はOld M1、後者の運動野はNew M1と呼ばれている。

Old M1は、筋・関節の固有感覚入力を受け取りその情報に基づいて動きをコントロールが、New M1は、皮膚触覚の感覚入力を基に動きをコントロールしている。そのため、肩・肘関節（股・膝関節）などの中枢部に関わる運動野の興奮性を高めるためには、肩や肘関節等を積極的に動かし、固有感覚を入力する必要があり、手指（足部）などの末梢部に関わる運動野の興奮性を高めるためには、皮膚触覚の情報をたくさん取り入れる必要があると考えられる。

 

 

今回は、1st stageの運動麻痺回復へ向けた関わりについてまとめてみた。

運動麻痺回復へ向けて、急性期では随意運動を認めなくても、適切な感覚入力を行い運動野の興奮性を高めていく事が大切である。この時期に必要なアプローチ方法は、運動イメージなどを行い運動のプログラミングを行うものや、イメージと感覚の統合を図り運動学習を進めていく方法よりは、体性感覚入力を行い細胞の活性化を図るアプローチを選択することであろう。急性期は、その後の機能回復に関わる重要な時期と考えられるため、適切な治療を選択していく事が我々セラピストに求められることであると思う。

今回はここまで・・・。

次回は2nd stageについてまとめていきたいと思う。

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脳卒中片麻痺患者に対する理学療法

 

 

 

 

 

 



ニューロリハビリテーション（神経可塑性のメカニズム）その②

前回の続き・・。

前回は神経可塑性のメカニズムについてまとめた。

今回は、臨床への応用についてまとめていきたいと思います。


運動麻痺回復へ向けてアプローチする際には①時期と②アプローチの選択が大切になる。


●運動麻痺回復ステージ理論●
原寛美先生などがよく言われていることであるが、運動麻痺回復のためには3つのステージがあるといわれている。
1st stage：残存している皮質脊髄路の興奮性を向上させる時期
2nd stage：皮質間のネットワークの再編を行う時期
3rd stage：シナプス伝達効率の向上化を図る時期

 

各ステージに応じたアプローチ方法を選択することが大切らしい。

 

 

 

●アプローチ方法の選択●

脳卒中のアプローチ方法は文献を調べていくと山ほどあり、どれがどの患者に適しているのか選別するのは難しい。

しかし、山ほどあるアプローチ方法もカテゴリー分けをしていくとおおよそ3つに分類することができるらしい。

1つ目は、体性感覚情報を入れることで細胞の活性化および運動を誘発するもの

 

2つ目は、脳の中で運動のイメージ等を行い運動プログラミングを行うもの

 

3つ目は、企画した動作と実際の動作とを統合するもの（イメージと感覚情報の統合）

 

どうやら運動麻痺回復ステージに合わせて、この3つに分けられたアプローチ方法をうまく選択すれば運動麻痺回復へ向けた関わりが持てるようだ。

当たり前のことではあるが、適切な時期に適切な治療介入を行うことが大切であろう。

 

次回は、1st stageのアプローチについて詳しくまとめていきたい。



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脳卒中片麻痺患者に対する理学療法 

 

ニューロリハビリテーション（神経可塑性のメカニズム）その①

それでは勉強したことを徐々にまとめていきたいと思います。

 

まずは、神経可塑性のメカニズムについて。。。

 

森岡周先生の講習会や書籍の内容等をまとめていきたいと思う。

 

 

●ニューロリハビリテーションについて●

ニューロリハビリテーションは、神経科学とりわけ人間の脳を対象とした神経科学が急速に発達し、その分野で次々に発見された新たな知見がリハビリテーションに応用されるようになって生まれた言葉らしい。

 

ニューロリハビリテーションは、ニューロロジカルリハビリテーションとニューロサイエンスリハビリテーションの2種類の用語がある。ニューロロジカルリハビリテーションは神経疾患のリハビリテーションのことであり、ニューロサイエンスリハビリテーションは神経科学とその関連の研究によって明らかになった脳の理論等の知見を基に考察・介入し、その効果を検証する手続きである。

 

つまり、ニューロロジカルリハビリテーションは神経科学的知見に基づこうが、基づかまいが神経疾患に対するリハビリテーションであれば何でも良いもので、ニューロサイエンスリハビリテーションは神経科学的な知見に基づいて行われる仮説・検証作業のことで、疾患は中枢神経系であれ整形系であれ何でも問題ないという事であろう。

 

 

●神経回復の機序●

神経損傷後はアンマスキング・側芽形成・神経細胞の移植によって回復すると言われている。中枢神経細胞の移植などによる再生医療は注目を浴びているが、まだ一般的に行われているようなものではない。そのため、細胞移植による生成が主流になるのはまだ先のように思う。現在、中枢神経損傷後の機能回復は、アンマスキングや側芽形成によるものが多いだろう。

 

 

 

 

●神経損傷後の変性●

神経が損傷すると回復するだけでなく、変性もきたしてしまう。神経が切断されると変性が起こり情報が伝達できなくなる。切断部より末梢部で起こるものは順行性変性（ワーラー変性）と呼ばれる。さらに、細胞間のやりとりが行われなくなると細胞体がある側に変性が起こる場合があり、これを逆行性変性と呼ぶ。逆行性変性が起こると細胞を起こしてしまい再生することはなくなってしまう。

 

麻痺側を無視して、使わずにいると細胞間のやりとりがなくなるため細胞死を起こしてしまい再生は起こらなくなる。麻痺を回復させる（神経の可塑性を促す）ためには、刺激を入れ続けることが大事であるようだ。

 



 

セラピストのかかわり方で、麻痺の回復のチャンスを作ることもあれば、殺すこともあるようだ。

 

つづきはまた次回。。。

 

書籍の紹介

脳卒中片麻痺患者に対する理学療法

 



 

 

 



 

　

ブログ始めます。

とある病院で働いている理学療法士です。


理学療法士になって7年が過ぎようとしている・・・・。


様々な勉強会に参加し、いろんなことを学んできた。
ボバースコンセプト、森岡周先生のニューロリハビリテーション、高草木薫先生はじめとする神経科学の基礎知識etc・・・。


今まで学んだこと、それから、患者さんから教わったことをこれからまとめていきたいと思う。

それから、これから学ぶことも・・・・。


本日から徐々にまとめていきたいと思います。

よろしくお願いします。